Richiesta Prescrizioni

* Campi obbligatori

QUESTO SERVIZIO E' DISPONIBILE ESCLUSIVAMENTE PER GLI UTENTI DELLO STUDIO IPPOCRATE ED E' VALIDO SOLO PER LE PRESCRIZIONI DI FARMACI AD USO CONTINUATIVO.

Per richiedere un farmaco diverso da quelli assunti cronicamente, o per la ricettazione di prescrizioni consigliate da uno specialista, è necessario inviare una mail all'indirizzo allegati@studioippocrate.eu allegando la relativa documentazione medica, come un referto di visita specialistica o una lettera di dimissioni ospedaliere.

QUESTO NON E IL FORM PER LA RICHIESTA DI APPUNTAMENTI.

Cognome e Nome Paziente*

Data di Nascita (gg/mm/aaaa)*

Email*

Come vuoi ricevere il promemoria delle ricette elettroniche?*

Si ricorda che qualora si scelga per l'opzione invio via email è necessario CONTROLLARE ACCURATAMENTE INDIRIZZO EMAIL.

Si possono ricevere solo le ricette dematerializzate, le RICETTE STAMPATE SU MODULO ROSSO O FASCIA C ( a pagamento) NON POSSONO ESSERE INVIATE ELETTRONICAMENTE, ma devono essere necessariamente ritirate presso l'ambulatorio.

Alla presa in carico della richiesta da parte della struttura ed a verifica della corretta compilazione del campo email, si riceverà un messaggio in posta elettronica con la descrizione delle procedure per l'accesso all'ambulatorio. Inoltre nel messaggio esiste anche una breve descrizione su come ricavare il NRE direttamente dal Sistema Informativo Socio Sanitario.

Contatto Telefonico*

Medico Scelto*

Farmaci & Esami con relative Quantità Richieste*

Eventuali Esenzioni

Specificare il motivo in caso di richiesta di Esami

LE PRESCRIZIONI SARANNO SICURAMENTE DISPONIBILI SOLO DOPO 2 GIORNI LAVORATIVI. Seleziona YES per presa visione*

Yes No

Dopo aver preso visione della presente informativa sulla privacy* acconsento al trattamento dei dati personali comunicati.

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI*
(Privacy policy ai sensi dell'art. 13 del d.lgs. 196/2003)
Ti informiamo che i dati che fornirai al gestore del presente sito al momento della tua compilazione del "form contatti" (o form o form mail) disponibile sul sito stesso, saranno trattati nel rispetto delle disposizioni di cui al d.lgs. 196/2003, Codice in materia di protezione dei dati personali.
Il form contatti messo a disposizione sul sito ha il solo scopo di consentire ai visitatori del sito di contattare, qualora lo desiderino, il gestore del sito stesso, inviando tramite il suddetto form una email al gestore.
La presente informativa riguarda i dati personali inviati dall'utente visitatore al momento della compilazione del form contatti.
Ti informiamo del fatto che i dati che conferirai volontariamente tramite il form verranno tramutati in una email che eventualmente potrà essere conservata all'interno del sistema di ricezione di email utilizzato dal titolare del sito.
Questi dati non verranno registrati su altri supporti o dispositivi, nè verranno registrati altri dati derivanti dalla tua navigazione sul sito.

1. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Le finalità del trattamento dei tuoi dati sono le seguenti:
I dati da te inviati verranno utilizzati al solo scopo di poterti eventualmente ricontattare tramite i riferimenti da te lasciati tramite il form contatti per evadere eventuali tue richieste contenute nel messaggio da te inviato tramite il form contatti messoti a disposizione sul sito.

2. NATURA DEI DATI TRATTATI E MODALITÀ DEL TRATTAMENTO
a. I dati personali trattati saranno esclusivamente i dati comuni strettamente necessari e pertinenti alle finalità di cui al punto 1 che precede.
b. Il trattamento dei dati personali conferiti è realizzato per mezzo delle operazioni o del complesso delle operazioni indicate all'art. 4 comma 1 lett. a) D. Lgs. 196/2003.
c. Il trattamento è svolto direttamente dall'organizzazione del titolare.

3. NATURA DEL CONFERIMENTO E CONSEGUENZE DEL RIFIUTO
Ricorda che non sei obbligato a conferire al gestore del sito i dati personali tramite richiesti nel form contatti.
Il conferimento dei tuoi dati tramite il form contatti è facoltativo.
Tuttavia il rifiuto al conferimento per le finalità di cui all'art. 1 determinerà l'impossibilità di contattare il gestore del sito web tramite il form contatti messo a disposizione sul sito.

4. TITOLARE DEL TRATTAMENTO
I dati personali raccolti mediante il form contatti saranno inviati via email al gestore del presente sito web , che sarà titolare del trattamento.

5. DIRITTI DELL'INTERESSATO
Ricorda che in ogni momento potrai esercitare i diritti a te attribuiti dall'art, 7 del d.lgs. 196/2003 che riportiamo qui di seguito, scrivendo al gestore del presente sito web tramite il form contatti. 
Art. 7. del d.lgs. 196/2003
Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, oltre che pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

6. DURATA DEL TRATTAMENTO
Il trattamento avrà una durata non superiore a quella necessaria alle finalità per le quali i dati sono stati raccolti.

Digita il testo dell'immagine*

Invia